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赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故調(diào)查報告

作者:煤礦安全網(wǎng) 2023-12-20 09:05 來源:煤礦安全網(wǎng) 赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司 8 3 機電

  赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦

  “8·3”一般機電事故調(diào)查組

  2023年8月3日19時55分,赤峰市元寶山區(qū)赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦發(fā)生一起一般機電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失180萬元。

  2023年8月4日,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定,國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同赤峰市發(fā)展和改革委員會,組織元寶山區(qū)人民政府,元寶山區(qū)應急管理局、赤峰市公安局元寶山區(qū)分局、元寶山區(qū)總工會等成立了赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作,同時邀請元寶山區(qū)紀委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組,聘請1名專家參與。

  事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、現(xiàn)場模擬、綜合分析等方式,查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,確定了事故等級、類別,評估了應急處置工作,分析了事故原因,查明了事故性質(zhì),認定了事故責任,提出了對事故責任單位和人員的處理建議,總結(jié)了事故教訓,提出了事故防范和整改措施,形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認。

  經(jīng)調(diào)查認定,赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。

  一、事故基本情況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  1.建昌營煤礦概況

  赤峰市建昌營煤業(yè)有限責任公司煤礦(以下簡稱建昌營煤礦)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市元寶山區(qū)元寶山鎮(zhèn),地方國有煤礦,為元寶山鎮(zhèn)人民政府、元寶山鎮(zhèn)建昌營村、元寶山鎮(zhèn)南荒村共同投資興辦的股份制企業(yè),在冊員工730人。礦區(qū)面積1.4257平方千米,設(shè)計生產(chǎn)能力45萬噸/年,可采煤層共6個煤組,12個煤層,剩余可采儲量824.9萬噸,剩余服務(wù)年限13年。低瓦斯礦井,水文地質(zhì)類型中等,無沖擊傾向性,煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。開拓方式為立井開拓,通風方式為分區(qū)式,通風方法為機械抽出式,開采方式為綜合機械化開采。

  煤礦證照齊全,均在有效期內(nèi),為正常生產(chǎn)煤礦。

  (二)事故發(fā)生單位安全管理情況

  1.安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況

  建昌營煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長,設(shè)副總工程師6名。設(shè)有安質(zhì)部、技術(shù)科、地測科、通風科、生產(chǎn)科、機電科、培訓科、調(diào)度室等科室,采煤隊、開拓隊、運輸隊、機電隊等區(qū)隊。

  2.勞動組織形式

  建昌營煤礦自2023年5月1日起,勞動組織形式由原來的“三八”作業(yè)制,改為“四六”作業(yè)制,班次和作業(yè)時間分別為早班:2:00-8:00;午班:8:00-14:00;中班:14:00-20:00;晚班:20:00-2:00。相比原“三八”作業(yè)制,改為“四六”作業(yè)制后,每個班組內(nèi)設(shè)工作崗位數(shù)量不變。

  3.安全規(guī)章制度及培訓情況

  建昌營煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責任制,制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度操作規(guī)程。煤礦主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員進行了相應安全培訓并經(jīng)過考核合格,取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格,取得了特種作業(yè)操作資格證書;其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓,取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證,并建立了相應的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責任制。

  4.事故發(fā)生前安全管理情況

  (1)煤礦液壓支架運輸檢修相關(guān)安全管理情況

  7004采煤工作面于2022年11月采完畢,12月回撤完畢后封閉。7004工作面液壓支架共57部,型號為ZY3000/12/28,回撤出的液壓支架存放在175回風石門內(nèi)。2023年6月,上述液壓支架中的33部已裝運到6032備采工作面,剩余的24部仍存放在175回風石門內(nèi)。運送物料的1號井井筒直徑為4.5米,裝備一對罐籠,罐籠最大提升設(shè)備規(guī)格為:長2.5米、寬1.1米、高4.5米,絞車最大提升能力5噸。液壓支架自重10.2噸,必須拆解后才能升井檢修,程序復雜不利于安全,煤礦領(lǐng)導安排在175回風石門內(nèi)設(shè)置175檢修硐室,在井下檢修液壓支架。

  2023年7月3日建昌營煤礦編制了《液壓支架檢修安全技術(shù)措施》,2023年7月7日審批通過,2023年7月8日組織采煤隊人員貫徹學習。措施中要求檢修工作時,不得帶壓拆卸各類膠管和液壓元件,膠管和液壓元件確需拆卸更換時,必須先關(guān)閉主進液管路,壓力釋放后再拆卸更換。檢修液壓支架需要升降立柱時,必須使高壓管路與液壓支架控制閥組升降柱孔連接后,使用液壓控制閥遠程操控,嚴禁人員進入液壓支架內(nèi)進行操作。

  (2)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

  建昌營煤礦日常安全監(jiān)管工作由元寶山區(qū)應急管理局負責。2023年計劃對建昌營煤礦檢查12次,已檢查9次,共計查出問題隱患136項,處罰10項,罰款29.4萬元。

  (三)事故發(fā)生經(jīng)過

  8月3日13時許,采煤隊隊長李建軍、副隊長劉立軍組織召開班前會,強調(diào)了作業(yè)期間的安全注意事項,安排副班長郭樹林帶領(lǐng)張寶仁、李剛到175回風石門維修軌道,維修完畢后裝運第4部液壓支架到175檢修硐室。14時36分郭樹林、李剛一起入井,15時許到達175回風石門開始維修軌道,18時30分許軌道維修完畢,準備裝運第4部液壓支架。此時要裝運的第4部液壓支架處于半升起狀態(tài),為保證運輸安全,按照建昌營煤礦《綜采工作面回撤、搬家作業(yè)規(guī)程》要求,運輸?shù)囊簤褐Ъ芤湛s到最小尺寸。19時許3人開始第4部液壓支架的清泥、除銹工作。清理完畢后郭樹林安排張寶仁、李剛?cè)z修硐室推平板車。郭樹林利用專用工具拆除第4部液壓支架右側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭后,鉆進液壓支架內(nèi)拆除左側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭,將液壓支柱強制卸壓,液壓支架頂梁下降。19時55分,張寶仁、李剛推平板車到距離第4部液壓支架20米處時聽到郭樹林的呼救聲,同時看到郭樹林被擠壓在液壓支架頂梁和抬底千斤頂之間,右腿邁過抬底千斤頂,面朝下趴著(見圖1、圖2)。

  (四)事故現(xiàn)場情況

  事故發(fā)生在175回風石門內(nèi),現(xiàn)場共存放24部液壓支架。7月30日開始檢修作業(yè)。事故發(fā)生時,其中3部液壓支架已裝運至175檢修硐室檢修,正準備裝運第4部液壓支架。事故發(fā)生地點巷道斷面為寬5.2米、高2.6米,中間鋪設(shè)有軌道,左側(cè)放置有5部液壓支架,右側(cè)放置9部液壓支架,距第4部液壓支架24米處安設(shè)一部回柱絞車。距第4部液壓支架20米處設(shè)有一個乳化液液壓控制閥(見圖3)。第4部液壓支架靠右側(cè)巷道立柱控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭已拔掉,現(xiàn)場有自制拆除礦用液壓堵頭工具。(見圖4)。

  (五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  1.人員傷亡情況

  根據(jù)赤峰市公安局元寶山區(qū)分局出具的證明材料和赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院出具的死亡證明,確定此次事故共造成1人死亡。

  2.直接經(jīng)濟損失情況

  根據(jù)建昌營煤礦提供的統(tǒng)計結(jié)果,確定截至2023年8月7日,事故共造成直接經(jīng)濟損失180萬元。

  二、事故應急處置及評估情況

  (一)事故信息接報及響應情況

  1.事故信息接報情況

  8月3日20時18分,跟班副隊長劉立軍在現(xiàn)場向調(diào)度室報告了事故情況。

  8月3日20時20分,調(diào)度室向礦長姜海利報告了事故情況。

  8月3日20時53分,礦長姜海利向赤峰市元寶山區(qū)應急管理局報告了事故情況。

  8月3日20時57分,礦長姜海利向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報告了事故情況。

  2.事故信息響應情況

  接到事故報告后,元寶山區(qū)應急管理局、赤峰市發(fā)展和改革委員會、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處等單位人員,第一時間趕赴建昌營煤礦指導事故應急處置工作。 (二)事故現(xiàn)場應急處置情況8月3日19時55分,張寶仁、李剛看到郭樹林被擠在液壓支架內(nèi)后,立即趕到第4部液壓支架處。張寶仁立即將乳化液液壓管從外側(cè)立柱控制閥組降柱孔拔出接到升柱孔上,隨后喊李剛打開乳化液液壓閥門,液壓支架升起后張寶仁、李剛將郭樹林從第4部液壓支架內(nèi)拽出,郭樹林當時還有氣息、有意識,說心口疼,走不了路。張寶仁讓李剛?cè)?75檢修硐室取來擔架,一起用擔架將郭樹林抬到175回風石門口。在175回風石門口遇到跟班副隊長劉立軍。20時18分,劉立軍向調(diào)度室報告井下發(fā)生事故,有人被擠傷,趕快聯(lián)系120,隨后安排晚班來接班的人員抬著郭樹林升井。20時20分,調(diào)度室給赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院120急救中心打電話。20時45分,赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院救護車到達井口。20時51分郭樹林升井,隨即交給120醫(yī)護人員。 (三)醫(yī)療救治和善后情況1.醫(yī)療救治情況

  2023年8月3日20時51分,郭樹林升井后120醫(yī)護人員立即對其進行搶救,并立即送往赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院。2023年8月3日21時40分,郭樹林經(jīng)搶救無效死亡,死亡原因為顱腦損傷。至此事故救援工作結(jié)束。

  2.事故善后情況

  事故發(fā)生后建昌營煤礦成立了善后工作組,在元寶山區(qū)相關(guān)部門的指導下,對郭樹林家屬進行善后處置及安撫工作。2023年8月7日,郭樹林家屬簽署賠償協(xié)議,善后處理工作結(jié)束,未引發(fā)導致社會不穩(wěn)定的情況和事件。

  (四)事故應急處置評估

  1.事故應急處置情況

  事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場人員進行了先期處置并報告了事故情況,礦長接到報告后迅速啟動了應急救援預案,立即組織搶救,安排專人保護事故現(xiàn)場,在規(guī)定時限內(nèi)向元寶山區(qū)應急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報告了事故情況,妥善處置了遇難人員的善后事宜。

  2.政府部門應急處置情況

  元寶山區(qū)應急管理局接到事故報告后,隨即向赤峰市人民政府報告,并立即組織相關(guān)部門趕到建昌營煤礦,在國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處的指導下開展現(xiàn)場應急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場,核實了事故傷亡人數(shù)等情況,將核查結(jié)果及時按規(guī)定程序上報,并安排專人負責后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作,指導建昌營煤礦妥善處置了遇難人員善后事宜。

  3.應急處置評估結(jié)論

  從事故應急處置總體情況看,這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時,建昌營煤礦應急救援預案啟動迅速,運行順暢,元寶山區(qū)人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時,事故現(xiàn)場管控有序,善后處理工作得當。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  當班副班長郭樹林違規(guī)進入液壓支架內(nèi)拆除液壓支架控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭,液壓支架強制卸壓,導致液壓支架頂梁快速下降,將郭樹林擠壓在頂梁和抬底千斤頂之間,導致事故發(fā)生。

  (二)間接原因

  1.現(xiàn)場安全管理缺失。建昌營煤礦對生產(chǎn)作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點工程現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。在裝運、檢修液壓支架作業(yè)過程中,未安排人員現(xiàn)場監(jiān)督安全技術(shù)措施的落實,現(xiàn)場只有1名作業(yè)人員違章操作液壓支架升降,沒有安全監(jiān)護人員,導致未能及時制止違章作業(yè)。

  2.安全技術(shù)措施落實不力。建昌營煤礦督促落實安全技術(shù)措施不力,未能及時排查治理作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,現(xiàn)場作業(yè)人員習慣性違章行為沒有得到有效管控。

  3.安全教育培訓質(zhì)量差。建昌營煤礦對作業(yè)人員安全教育培訓效果差,培訓的針對性和實效性不強,培訓內(nèi)容缺乏精準性,對作業(yè)人員現(xiàn)場作業(yè)安全指導性差。

  4.崗位安全責任落實不徹底。建昌營煤礦各級安全生產(chǎn)管理人員落實崗位安全責任落實差距大?,F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄,自保互保意識差,對崗位存在的安全風險辨識不清,風險意識差。

  四、事故責任認定及處理建議

  經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定,提出責任認定及處理建議如下:

  (一)對建昌營煤礦礦長、總工程師、機電副總兼機電科長、安質(zhì)部部長、采煤隊隊長、采煤隊副隊長、采煤隊機電副隊長等7名相關(guān)責任人員暫停安全資格證書,予以行政處罰。

  (二)對事故責任單位處理建議

  1.建昌營煤礦未認真落實安全生產(chǎn)主體責任,現(xiàn)場安全管理、安全監(jiān)督檢查不力,安全培訓效果差,現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè),導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。

  2.建昌營煤礦發(fā)生一般生產(chǎn)安全死亡事故。依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定,建議自2023年8月3日起,撤銷建昌營煤礦三級安全生產(chǎn)標準化管理體系等級。

  五、事故主要教訓

  (一)作業(yè)現(xiàn)場安全管理跟進不及時。各級安全生產(chǎn)管理人員履職不力,現(xiàn)場安全管理不到位,對重點工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)漏管失控。對安全技術(shù)措施落實不重視,液壓支架裝運、檢修工作未安排專門人員現(xiàn)場監(jiān)護,現(xiàn)場作業(yè)人員習慣性違章。

  (二)落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力。安全技術(shù)措施落實和隱患排查治理工作不實。安全管理人員未能認識到液壓支架裝運、檢修過程中存在的安全風險,液壓支架等大型機電設(shè)備未安排升井維修,現(xiàn)場作業(yè)空間小,安全作業(yè)條件差,安全風險隱患增大。對現(xiàn)場作業(yè)人員習慣性違章行為未采取有效措施治理。

  (三)事故警示教育不到位,安全教育培訓質(zhì)量差。事故教訓吸取不深刻,未認真吸取新井煤礦事故和本礦2022年“12·28”事故教訓。事故警示教育和安全教育培訓的針對性和指導性差,從業(yè)人員掌握安全技術(shù)措施、應急處置能力差。

  (四)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。作業(yè)人員崗位安全責任落實不徹底,現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不深入,對現(xiàn)場違章行為的懲治力度不夠,導致現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄,自保互保意識差,對存在的安全風險辨識不清,習慣性違章作業(yè)。

  六、事故防范和整改措施

  (一)建昌營煤礦要全面落實安全生產(chǎn)責任制,開展事故隱患排查。全面落實全員安全生產(chǎn)責任制,扎實開展事故隱患排查治理工作,針對排查出的問題,制定切實有效的整改措施,消除管理盲區(qū),確保安全風險和安全隱患排查到位、整改到位。

  (二)建昌營煤礦要切實加強現(xiàn)場安全管理。要對各作業(yè)地點的施工作業(yè)、現(xiàn)場管理嚴格把關(guān),安全技術(shù)措施必須落實到位。各級安全管理人員要切實履行安全生產(chǎn)工作職責,發(fā)揮好班組長、區(qū)隊長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用。井下有人作業(yè)的地點特別是臨時性工程的作業(yè)場所必須加裝視頻監(jiān)控,加大對違章行為的監(jiān)督整治力度。

  (三)建昌營煤礦要認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。扎實做好煤礦各作業(yè)環(huán)境下的風險辨識和隱患排查治理工作。強化對重點工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查,安排安全檢查人員現(xiàn)場盯守,堅決杜絕“三違”,對現(xiàn)場作業(yè)人員各類違章行為要采取有效措施制止。

  (四)建昌營煤礦要深刻吸取事故教訓,加強安全教育培訓。擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系。深刻吸取事故教訓,深入反思事故暴露出的安全意識和制度措施方面的問題原因。提高安全教育培訓的針對性,確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應急處置措施,不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的事故防范能力。

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