滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“12?5”其他事故調(diào)查報告

2017年12月5日5時12分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司主斜井內(nèi)發(fā)生一起火工品爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局牽頭，會同雅安市安全監(jiān)管局，滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、總工會、公安局等單位組成了滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“12·5”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請滎經(jīng)縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。鑒于爆炸事故的特殊性，滎經(jīng)縣政府責成滎經(jīng)縣公安局進行刑事勘查，出具了《王建祥死亡調(diào)查報告》；事故調(diào)查組委托四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心對該事故進行司法鑒定并出具了《司法鑒定意見書》。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗和調(diào)查取證，結(jié)合滎經(jīng)縣公安刑偵調(diào)查報告、四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心司法鑒定意見書，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

(一)事故礦井概況

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司位于滎經(jīng)縣龍蒼溝鄉(xiāng)楊灣村，系證照齊全的生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年。

礦井采礦許可證C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產(chǎn)許可證5118220283A，有效期至2019年11月30日。井田范圍由22個拐點坐標圈定，面積6.6452km2，開采標高+984m～+620m。法定許可開采雙龍、上下連煤層。目前開采上下連煤層，煤層平均傾角9°～12°，平均厚度0.6m，采高1.0m～1.2m。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患等級為三級，所開采的上下連煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，屬不易自燃煤層，煤塵不具有爆炸危險性。

礦井為斜井開拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風斜井4個井筒，“三進一回”中央邊界抽出式通風。礦井劃分為+850m、+750m兩個生產(chǎn)水平。雙回路供電，兩級排水。+969m主斜井安裝3臺DTⅡ80/10/132型帶式輸送機運輸煤炭矸石，+969m副斜井安裝1套RJY30—25/700(A)型架空乘人裝置用于升降人員，JTB-1×0.8型提升絞車1臺用于井下材料提升，連接+850水平與+750水平的集中運輸下山內(nèi)安裝1套RJY30—25/700(A)型架空乘人裝置和1臺JTB-1.0×0.8型提升絞車用于+750m水平的人員升降、材料提升。礦井水平運輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機車牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車。礦井安裝有KJ95N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KTJ126型調(diào)度通信系統(tǒng)、KJ237型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)和地面永久抽采瓦斯系統(tǒng)。礦井設(shè)置有安全管理機構(gòu)，配備有“五長、五科、五隊”人員。

2017年11月17日，滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局以《關(guān)于同意滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司變更井下作業(yè)點的批復》(滎安監(jiān)〔2017〕359號)核定其采掘作業(yè)面：+850m水平2215采面、+750m水平3208采面兩個對拉采煤工作面，+850m水平東運輸巷聯(lián)絡(luò)巷、+850m水平回風巷、+750m水平東水平運輸巷、3218東切眼四個掘進工作面。2017年11月23日，四川煤監(jiān)局川西監(jiān)察分局針對該礦采煤工作面回風流瓦斯多次超限問題責令煤礦停止了采煤作業(yè)；2017年12月2日，滎經(jīng)縣龍蒼溝鄉(xiāng)安監(jiān)站針對該礦瓦斯抽采后瓦斯殘余含量未進行測定問題責令煤礦停止了掘進作業(yè)。事故發(fā)生時，礦井停止了采掘作業(yè)，在+750m水平布置了擴巷維修作業(yè)點進行整改。

(二)事故地點及現(xiàn)場勘察情況

1.事故發(fā)生地點

事故發(fā)生在+969m主斜井主井口以里650m的3號帶式運輸機機頭與硐室之間。

2.事故區(qū)域情況

+969m主斜井全長1344m，巷道寬2.6m、高2.6m，斷面6.03 m2，半圓拱，碹石支護。+969m主斜井標高+969m～+750m，傾角8°～12°，平均傾角約10°；從地面煤倉沿主斜井連續(xù)安設(shè)有編號分別為1號、2號、3號帶式運輸機，型號均為DTⅡ80/10/132，帶寬800mm。1號帶式運輸機安設(shè)在地面工業(yè)廣場煤倉至主斜井井口以里44m處，斜長120m；2號帶式輸送機安設(shè)在標高+969m～+850m段，傾斜長度620m，與1號帶式運輸機呈120°夾角，3號帶式運輸機安設(shè)在標高+850m～+750m段，傾斜長度680m。

3.現(xiàn)場勘察情況

3號帶式運輸機機頭與2號帶式運輸機機尾在主斜井井口以里約650m處搭接，搭接處巷道寬3.8m、高3.5m，斷面10.38 m2，半圓拱。3號帶式運輸機機頭減速機型號DCY-400，電動機型號YB2-280，功率132kW。在3號帶式運輸機機頭下行方向右側(cè)有一硐室(寬3.9m、高1.8m、深1.3m，拱形斷面)，硐室內(nèi)安設(shè)有BQD-80礦用隔爆型真空電磁啟動器一臺，QJR-315礦用隔爆兼本質(zhì)安全型真空交流軟啟動器一臺，ZXZ8-4.0和ZBZ-4.0礦用隔爆型信號照明綜合保護裝置兩臺；BHD20-100礦用隔爆型四通接線盒一個，BHD20-40礦用隔爆型三通接線盒兩個。在硐室下方約2m處安設(shè)有一臺KBZ16-400礦用隔爆型真空饋電開關(guān)。3號帶式運輸機機頭上部和自機頭往下15m處各安設(shè)有一臺一氧化碳傳感器。硐室上方30m處、下方15m處安設(shè)有柵欄，掛有“禁止通行”牌板。

現(xiàn)場勘察時，由硐室內(nèi)BHD20-100礦用隔爆型四通接線盒引出的3號帶式運輸機信號按鈕電纜和信號日光燈電纜斷裂；由QJR-315礦用隔爆兼本質(zhì)安全型真空交流軟啟動器負荷側(cè)引出的3號帶式輸送機電動機供電電纜外絕緣層有破損；BHD20-100礦用隔爆型四通接線盒與BHD20-40礦用隔爆型三通接線盒之間的連接電纜外絕緣層有破損。

硐室設(shè)備與3號帶式輸送機電機及減速器之間通道寬0.9m，實測硐室上端巷幫至3號帶式運輸機減速器最小間距0.5m，且在靠近巷幫附近懸掛有多根電纜線。死者的兩條腿分開呈丁字形位于硐室上端與帶式運輸機間距最窄處，其上半身軀體頭朝上仰躺在2號帶式運輸機機尾上方2m處的皮帶上。硐室附近有大量竹背簍炸碎后的絲狀碎屑、自制雷管運輸箱的木箱碎片以及自救器炸碎后的碎片，巷幫下部和3號帶式運輸機減速器支架下部噴濺的血跡較多，3號帶式運輸機機頭導料槽側(cè)壁有人體內(nèi)臟組織及血跡，硐室內(nèi)動力電纜線絕緣層上粘有較多被沖擊波粉碎的電雷管腳線。

死者在事故當班所使用的電雷管起爆器在+750m運輸大巷與3212采煤工作面西幫交匯處的維修作業(yè)點附近工具箱內(nèi)被找到。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援報告、公安機關(guān)刑事偵查和專家司法鑒定情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年12月4日17時，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司掘進隊副隊長王信才組織掘進隊召開班前會，安排在+750m水平運輸巷分段進行擴刷維護巷道工作(擴刷后用“U”型鋼支架進行支護)。當日18時，掘進班班長殷存東帶領(lǐng)掘進工張順選、李全、盧洪與瓦檢員鄭其忠從+969m副斜井乘架空人車入井；當班爆破工王建祥(死者)到礦井炸藥庫房領(lǐng)取18發(fā)電雷管，1包炸藥(20條、每條0.2kg，共4㎏)從+969m主斜井步行入井。18時30分左右，殷存東等人到達+750m運輸大巷與3212采煤工作面西幫交匯處的維修作業(yè)點清理巷道，并打眼作業(yè)。20時左右，殷存東等人在打第10個炮眼時，王建祥背著竹背簍(內(nèi)裝炸藥)，抱著雷管運輸箱到達該維修作業(yè)點。當時作業(yè)地點共施工了11個炮眼，裝藥后于23時左右進行了爆破。12月5日凌晨4時左右，王建祥見巷修地點僅剩下收尾作業(yè)時，與瓦檢員鄭其中清點剩余爆炸物品，共計剩余7發(fā)電雷管和4條炸藥。王建祥將7發(fā)電雷管放入雷管運輸箱，將4條炸藥放入竹背簍，隨后手抱雷管運輸箱，背著背簍離開了作業(yè)點(煤礦規(guī)定攜帶火工品不能乘坐架空乘人裝置，平時在火工品沒有用完的情況下，爆破工均攜帶剩余火工品提前下班出井)。王建祥離開半小時左右，殷存東等4人結(jié)束當班工作由副斜井出井，于12月5日5時30分左右到地面。

12月5日凌晨6時10分，運輸隊陶世輝、朱仕江和劉杰3人一起從+969m主斜井入井上班，走到2號帶式運輸機機尾處時看到右?guī)蜕系碾娎|和信號線掉在半空中，操作規(guī)程的牌板和一根鐵管掉在地下；繼續(xù)行至3號帶式運輸機機頭處的硐室時，看見硐室里有兩條斷腿。朱仕江在3號帶式運輸機機頭下方三、四米處打電話將情況向調(diào)度室調(diào)度員尤小成作了報告，隨后又在2號帶式運輸機機尾上方2m處皮帶上發(fā)現(xiàn)了死者上半身。經(jīng)確認，死者為掘進隊爆破工王建祥。

(二)事故救援及報告情況

12月5日凌晨6時40分，調(diào)度員尤小成接到井下運輸工朱仕江事故報告后，立即通知井口急救站醫(yī)生張道成下井急救，并向董事長龔明清、礦長鐘長榮等進行了報告。礦長鐘長榮迅即安排安全副礦長楊志剛、安監(jiān)科科長李學田、通風科科長師學洪、運輸隊副隊長候仁清下井到事故現(xiàn)場施救。在張道成確認王建祥已經(jīng)死亡后，安全副礦長楊志剛將現(xiàn)場情況電話報告了調(diào)度室，在得到調(diào)度室要保存好事故現(xiàn)場并將尸體運送出井的指令后，楊志剛安排運輸隊副隊長候仁清和掘進隊副隊長王信才負責組織人員沿主斜井運送尸體出井到地面。當日7時30分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司董事長龔明清向滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局和四川煤監(jiān)局川西監(jiān)察分局報告了事故情況。接到事故報告后，四川煤監(jiān)局川西監(jiān)察分局迅即派員，會同雅安市安全監(jiān)管局、滎經(jīng)縣委縣政府、縣級有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場，依法組織事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

(三)公安機關(guān)刑偵調(diào)查報告和尸體勘驗情況

滎經(jīng)縣公安局勘察情況：死者尸體損傷情況符合爆炸損傷特征；死者所拴皮帶從中部處不規(guī)則斷裂，連接扣仍完好；所用的礦燈有炮煙沖擊黑色灰塵，但完好且能照明；所穿衣褲5種布料經(jīng)鑒定均系棉質(zhì)布料；雙手所戴白色手套完好。同時，對死者家庭情況、本人情況、社會關(guān)系、當班工作的人員領(lǐng)取民爆物品情況以及進出工作路線、時間，進工作面工作安檢情況進行了全面調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)異常。

滎經(jīng)縣公安局經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、刑事偵查，公安機關(guān)刑偵調(diào)查報告認為：“王建祥因爆炸死亡是發(fā)生在一個特殊環(huán)境的事故，可排除他殺、自殺的可能性，建議對引爆原因進行進一步的科學論證”。(詳見滎經(jīng)縣公安局《關(guān)于滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“12?5”事故王建祥死亡的調(diào)查報告》)。

雅安雅正司法鑒定中心對尸體鑒定結(jié)論：尸體頭面、頸部、胸背未見明顯損傷；尸體從下腹部斷離，盆部缺失，肛腸外露，雙下肢分離，斷端組織不規(guī)則破損呈絮狀，粘附大量黑色粉灰，雙股骨頭外露等特別嚴重損傷，符合爆炸損傷特征；死者的死亡原因應為腹部、盆部處爆炸造成創(chuàng)傷性、失血性休克而死亡。(詳見雅安雅正司法鑒定中心司法鑒定意見書)。

(四)四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心司法鑒定情況

四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心司法鑒定中心通過對事故現(xiàn)場勘查、勘驗物證、將事故現(xiàn)場斷裂的信號按鈕電纜和信號日光燈電纜送西南石油大學材料科學與工程學院實驗室分析以及在攀枝花恒威化工有限責任公司對火工品進行爆炸試驗，排除了靜電、雜散電流、電磁場、起爆器、礦燈、電磁感應電流、高溫、明火、撞擊、擠壓、強拽電雷管腳線等引爆火工品的可能。

引爆火工品原因分析如下：

1.排除自殺引爆火工品

根據(jù)滎經(jīng)縣公安局出具《關(guān)于滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司運輸巷“12?5”爆破工王建祥死亡的調(diào)查報告》，排除他殺、自殺的可能性。

2.排除靜電引爆電雷管

根據(jù)調(diào)查，死者所穿衣服材質(zhì)為全棉質(zhì)，排除靜電引爆火工品。

3.排除雜散電流引爆電雷管

2017年12月6日下午，事故調(diào)查組委托四川嘉陽集團有限責任公司指派兩名工程師，使用FZY-3型礦用雜散電流測定儀，對事故發(fā)生地3號帶式運輸機機頭和硐室處，帶式運輸機支架、水管、風管三者的雜散電流進行測試。經(jīng)過送電前后分別測試，風管與水管、風管與帶式輸送機機架、水管與帶式輸送機機架的雜散電流均為零，故排除雜散電流引爆火工品。

4.排除大功率電器設(shè)備電磁場引爆火工品

根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，12月4日夜班至事故發(fā)生前，井下帶式運輸機未運行，動力電源負荷側(cè)斷開，3號帶式運輸機機頭132kW電動機等大功率電器設(shè)備未通電，排除大功率電器設(shè)備電磁場引爆火工品。

5.排除起爆器引爆電雷管

事故發(fā)生后，死者在事故當班所使用的電雷管起爆器在+750m運輸大巷與3212采煤工作面西幫交匯處的維修作業(yè)點附近工具箱內(nèi)被找到，排除起爆器引爆電雷管。

6.排除礦燈引爆電雷管

事故發(fā)生后，死者礦燈完好，能照明，排除礦燈短路引爆電雷管。

7.排除電磁感應電流引爆電雷管

人背著帶有金屬導電體的背簍，沿著敷設(shè)有電力電纜的巷道行走，當金屬導體與通電電纜垂直并作切割磁場的運動時可產(chǎn)生感應電，但感應電流太小，不足以引爆電雷管，予以排除。

8.排除電纜短路的高溫引爆火工品

現(xiàn)場勘察信號按鈕電纜和信號日光燈電纜斷口，現(xiàn)場截取破斷的電纜線到西南石油大學材料科學與工程實驗室分析，均未發(fā)現(xiàn)有電纜短路后高溫形成的銅熔珠。假設(shè)信號日光燈電纜與信號按鈕電纜不同相間同時短路產(chǎn)生有銅熔珠或電火花，因背簍有木蓋板，木蓋板下部與火工品約有30cm距離，通過火工品爆炸試驗可知，引爆火工品的機率較小，故予以排除。

9.排除明火或高溫熱源引爆火工品

現(xiàn)場勘察未發(fā)現(xiàn)明火和高溫熱源，排除明火或高溫熱源引爆火工品。

10.排除撞擊或擠壓引爆火工品

現(xiàn)場勘察巷道頂板和兩幫完好，帶式輸送機和電器設(shè)備完好，排除撞擊引爆火工品。電雷管和炸藥均為有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品，排除因行走運動擠壓引爆不合格火工品的可能。

11.排除強拽電雷管腳線引爆火工品

電雷管和炸藥均為有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品，電雷管腳線較細，直徑不大于0.5mm，腳線與雷管殼采用高分子樹脂密封，密封材料強度大，拽動腳線不易破壞密封材料。人在井下行走運動時一般不會發(fā)生強拽雷管腳線的情況，且滎經(jīng)縣公安局的調(diào)查報告已排除自殺的可能，故排除強拽電雷管腳線引爆火工品的可能。

12.其他原因分析

(1)電雷管和炸藥未嚴格執(zhí)行分裝分運

根據(jù)尸檢情況，死者兩只手和所帶手套均相對完好，證明爆炸時死者手上無雷管運輸箱，電雷管和炸藥在爆炸時均置于死者身后背簍內(nèi)，沒有分裝分運。

(2)背炸藥的竹背簍存在可導電鐵絲等金屬物

竹背簍外部周圍和上部邊緣均使用鐵絲或破損裸露的放炮線對背簍捆扎加固，鐵絲端頭較尖銳、鋒利；背簍蓋板后面使用鐵絲和廢舊裸露放炮線作為鉸鏈，背簍蓋板前面用長約0.5m的廢舊裸露放炮線作為蓋板固定，多余放炮線放置于背簍內(nèi)部。背簍外部導電體與帶式輸送機減速器接觸，可以形成電流回路，因此存在未短路的電雷管腳線與背簍外部捆綁的金屬導電體接觸形成通路的條件，一旦遇到電流通過極易引爆電雷管，進而引爆炸藥。

(3)電雷管腳線未扭結(jié)成短路

在煤礦地面電雷管庫房查驗死者生前領(lǐng)取的同批次電雷管，該雷管10發(fā)一捆，每捆雷管的腳線纏繞成圈，每發(fā)雷管未單獨扭結(jié)成短路。在庫房查其他爆破工退回未使用完的電雷管，發(fā)現(xiàn)有個別雷管腳線未扭結(jié)。

(4)電雷管從雷管運輸箱漏出的可能性

在煤礦現(xiàn)場對同一批次的雷管運輸箱進行查看，雷管運輸箱箱蓋和箱體連接處使用鐵質(zhì)合頁和鐵釘，上蓋板與箱體間隙較大，最大達到10mm，木箱處于運動狀態(tài)，電雷管可能從上蓋板與箱體間隙漏出。另外現(xiàn)場勘察未發(fā)現(xiàn)鐵鎖，雷管運輸箱若處于運動狀態(tài)又未上鎖，電雷管更易從箱內(nèi)漏出。故不能排除電雷管從雷管運輸箱漏出到背簍內(nèi)的可能性。

(5)電雷管與炸藥直接接觸

經(jīng)事故現(xiàn)場勘察，沒有發(fā)現(xiàn)未爆炸的電雷管和未完全引爆的炸藥，證明7發(fā)電雷管和4條炸藥均參與了爆炸，炸藥完全爆轟。通過火工品爆炸試驗可知，炸藥需與電雷管直接接觸才能完全爆炸。

(6)竹背簍上的導電體與帶電芯線接觸形成電流通路

經(jīng)事故現(xiàn)場勘察，在爆炸現(xiàn)場有兩根MYQ(U)0.3/0.5KV型兩芯電纜(截面為1.5mm2)斷裂，其中一根為信號按鈕電纜，另一根為信號日光燈電纜，事故前均帶電，電壓127V。斷裂電纜從接線盒引出至斷裂處的長度剛好到人行通道最狹窄處。事故發(fā)生前，發(fā)生斷裂的兩根電纜與其他4根動力和控制電纜用鐵絲捆綁并懸掛在三號帶式輸送機配電點人行通道上方。由于此處人行通道寬度僅0.5m，非常狹窄，人員通過時有碰撞、擦掛、重新懸掛現(xiàn)象發(fā)生，電纜內(nèi)部絕緣和芯線存在疲勞損傷。

經(jīng)截取事故現(xiàn)場斷裂的信號按鈕電纜和信號日光燈電纜送西南石油大學材料科學與工程學院實驗室分析：電纜線斷口是由于軸向切應力造成的；通過元素分析，電纜線斷口C元素和O元素的含量基本與未參與爆炸的導線成分相同，因此判斷電纜線不是由于爆炸造成的斷裂。

事故當日，爆破工王建祥身背竹背簍，從3號帶式輸送機機頭處通行，人行通道最狹窄處寬度僅有0.5m，難以排除背簍蓋板及背簍上部裸露金屬導體與巷幫懸掛的已破損的信號按鈕電纜或信號日光燈電纜接觸，背簍外部導電體與帶電電纜芯線接觸形成電流通路。

(7)信號照明綜合保護裝置的漏電保護動作斷電分析

2017年12月7日上午，在井下現(xiàn)場對信號照明綜合保護裝置做了漏電保護跳閘試驗，能正常跳閘。但是，一段雷管啟爆時間為15ms，二段雷管啟爆時間為25ms，信號照明綜合保護裝置的漏電保護動作時間為250ms，信號照明綜合保護裝置的漏電保護還未來得及動作時，電雷管已被引爆。

根據(jù)以上分析，綜合認定引爆火工品原因為：

爆破工王建祥使用煤礦自制的雷管運輸箱和竹背簍運送電雷管和炸藥，未嚴格執(zhí)行分裝分運，將雷管運輸箱和炸藥混裝于背簍內(nèi)運送出井；出井途中，電雷管從雷管運輸箱漏出與炸藥直接接觸，未扭結(jié)短路的電雷管腳線與背簍上的金屬導體接觸；當行至主斜井3號帶式輸送機機頭僅有0.5m寬的狹窄處時，背簍上鐵絲等金屬導體與巷幫懸掛的帶電電纜發(fā)生接觸，發(fā)生拉刮劃破電纜線，金屬導體與電纜內(nèi)帶電芯線接觸形成電流通路，引發(fā)背簍里的電雷管爆炸，進而引爆炸藥。(詳見四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心川安技﹝2017﹞鑒字第7號《滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“12?5”事故原因司法鑒定意見書》)。

(五)事故發(fā)生時間認定

事故發(fā)生后，經(jīng)查閱監(jiān)測監(jiān)控曲線圖：2號帶式運輸機機尾一氧化碳傳感器12月5日5時12分33秒至5時13分01秒報警，最大值為90ppm；3號帶式運輸機機頭一氧化碳傳感器12月5日5時12分33秒至5時13分29秒報警，最大值為73ppm。

結(jié)合火工品爆炸特性以及現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、司法鑒定等情況，綜合認定該起事故發(fā)生時間為2017年12月5日5時12分。

(六)事故類別

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，結(jié)合刑偵調(diào)查、司法鑒定意見，綜合認定該起事故為一起其他(火工品運輸爆炸)事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。

(二)死者基本情況：死者王建祥，男，44歲，初中文化，身份證號513123197309104217，家住四川省滎經(jīng)縣五憲鄉(xiāng)豆子山村豆子組，本礦工齡8年，爆破工。

四、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，結(jié)合刑偵調(diào)查、司法鑒定意見，綜合認定該起事故的原因如下：

(一)直接原因

爆破工王建祥將雷管運輸箱和炸藥混裝于背簍內(nèi)運送出井；出井途中，電雷管從雷管運輸箱漏出與炸藥直接接觸，未扭結(jié)短路的電雷管腳線與背簍上的金屬導體接觸；當行至主斜井3號帶式輸送機機頭處時，背簍上鐵絲等金屬導體與巷幫懸掛的破損帶電電纜發(fā)生接觸形成電流通路，引發(fā)電雷管爆炸，進而引爆炸藥。

(二)間接原因

1.爆破工王建祥違章作業(yè)。一是在爆破后未將使用剩余的電雷管腳線全部扭結(jié)短路；二是背著混裝有雷管運輸箱和炸藥的背簍違章進入“禁止通行”的巷道。

2.礦井《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》不完善，火工品運輸管理混亂。一是礦井《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》中未要求在人力向采掘工作面運送炸藥、雷管時，要執(zhí)行分裝分運的規(guī)定；二是煤礦采用自制的雷管運輸箱和竹背簍運送電雷管和炸藥，雷管箱和背簍不能滿足耐壓、抗撞沖、防震、防靜電等要求。

3.隱患排查不力。一是3號帶式輸送機機頭處人行通道寬度不夠，在硐室上下設(shè)置“禁止通行”柵欄不能有效阻止行人；二是機電管理不到位，電纜懸掛高度不夠，且沒有排查出電纜破損的隱患；三是現(xiàn)場監(jiān)管人員未督促爆破工將使用剩余的電雷管腳線扭結(jié)并分裝分運。

4.礦井對職工安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，火工品混裝混運，不將未使用的電雷管腳線扭結(jié)短路，穿行“禁止通行”巷道。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組認定該起事故為一起責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關(guān)人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

王建祥，男，44歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司掘進隊爆破工。安全意識淡薄，將電雷管和炸藥混裝混運，未按規(guī)定將使用剩余的電雷管腳線扭結(jié)短路，違章進入掛有“禁止通行”柵欄的巷道，導致發(fā)生事故，應對本次事故負主要直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)殷存冬，男，47歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司掘進隊班長。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，未督促爆破工將使用剩余的電雷管腳線扭結(jié)，現(xiàn)場安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款6000元。

(2)林澤民，男，53歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司掘進隊安全員，負責+750m水平維修作業(yè)點現(xiàn)場安全監(jiān)督工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，未制止雷管和炸藥由爆破員一人運輸和行走“禁止通行”巷道的違章行為，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款6000元。

(3)李學田，男，49歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司安監(jiān)科科長，負責礦井安全管理和安全教育培訓工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，對煤礦采用自制的雷管運輸箱和竹背簍運送電雷管和炸藥，雷管和炸藥由一人運送，3號帶式輸送機機頭處人行通道寬度不夠，電纜懸掛高度不夠等失察，對隱患排查不到位，對職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(二)、(三)項的規(guī)定和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款7000元。

(4)周奎，男，32歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司機電科科長，負責機電技術(shù)工作。對電纜懸掛高度不夠，電纜存在破損等隱患失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(三)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款7000元。

(5)楊志剛，男，46歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司安全副礦長，負責全礦井安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，對《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》不完善，火工品運輸管理混亂等失察，隱患排查不到位，對職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(二)、(三)項的規(guī)定和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款8000元。

(6)黃朝民，男，43歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司機電副礦長，負責礦井機電運輸全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，對電纜懸掛高度不夠和電纜存在破損等失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(三)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款8000元。

(7)周君，男，29歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司生產(chǎn)副礦長，負責全礦井生產(chǎn)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，對《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》不完善，火工品運輸管理混亂等失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(三)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第二款的規(guī)定，建議罰款8000元。

(8)鐘長榮，男，43歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，未組織對《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》嚴格審查，未嚴格督促礦井各級認真落實安全生產(chǎn)責任制。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條，《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項和第九十一條第二款的規(guī)定，建議按其2016年收入的30%罰款36990元。

(9)龔明清，男，52歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司法人代表、董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，未嚴格督促礦井各級認真落實安全生產(chǎn)責任制。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議按其2016年收入的30%罰款47490元。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》不完善，火工品運輸管理混亂，隱患排查不到位，現(xiàn)場人員違章作業(yè)，對職工安全教育培訓不到位，應對本次事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條之規(guī)定，建議罰款49萬元。

六、事故防范和整改措施建議

(一)修訂完善《爆炸物品裝卸、運輸管理制度》，落實主體責任。一要深刻吸取事故教訓，深刻查找火工品管理制度、崗位責任制存在的漏洞，堅決糾正一人同時攜帶雷管和炸藥導致混裝混運的問題。二要本著“職責不漏項，事事有人管”的原則，健全完善本單位各級管理崗位安全生產(chǎn)責任清單，將具體事項分解落實到具體崗位，并告知到具體人頭，做到分工明確、責任到人。

(二)加強隱患排查力度，消除事故隱患。一要以預防事故為出發(fā)點，對井下人行通道寬度、電纜懸掛、“禁止通行”巷道等隱蔽致災因素重新進行排查，對風險源位置、類別、狀況、危險程度和可能造成的后果分類登記建檔。二要公布主要風險點、風險類別、風險等級、管控措施和應急措施，讓全體職工都熟知風險點的基本情況及防范、應急措施。三要建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的隱患排查治理機制，明確責任區(qū)域、任務、考核標準。

(三)做實安全培訓，加強警示教育。一要規(guī)范全員培訓和規(guī)程措施貫徹學習培訓制度，強化煤礦安全知識、操作技能、規(guī)程措施和應急處置教育，努力提高從業(yè)人員辨識風險、現(xiàn)場處置和自救、互救能力。二要加大查處力度，狠反“三違”，形成反“三違”的長效機制。三要采取多種形式開展警示教育，安排“三違”人員現(xiàn)身說法，用身邊事教育身邊人；組織觀看事故警示教育片，對照自身實際開展討論，全面提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識。

附件：1.四川煤礦安全監(jiān)察局技術(shù)中心司法鑒定書

2.事故死者尸檢報告

3.事故直接經(jīng)濟損失情況

4.事故調(diào)查組成員討論意見表

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“12?5”事故調(diào)查組