大柳塔煤礦“9·4”登高作業(yè)墜落事故調(diào)查情況

大柳塔煤礦“9·4”登高作業(yè)墜落事故調(diào)查情況

2015年9月4日12時(shí)52分，大柳塔煤礦綜采一隊(duì)發(fā)生一起登高作業(yè)墜落事故，造成一人死亡。

一、事故概況

事故單位：大柳塔煤礦

事故時(shí)間：2015年9月4日

事故地點(diǎn)：52302回順距工作面38米水倉(cāng)與順槽交叉口處

事故類別：其它事故

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2015年9月4日7點(diǎn)20分，綜采一隊(duì)正常組織召開八點(diǎn)班班前會(huì)，班前會(huì)由采煤技術(shù)員陳建華主持并對(duì)安全生產(chǎn)具體工作做了安排，書記沈永紅對(duì)井下安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。

8點(diǎn)30分組織入井，人員到達(dá)工作面后，跟班隊(duì)長(zhǎng)郝俊信安排當(dāng)班人員在52302運(yùn)順?lè)沤g車鋼絲繩，拆卸移變軌道螺絲，為第二天拉移變做準(zhǔn)備。

大約11時(shí)07分，班長(zhǎng)康利軍巡查發(fā)現(xiàn)回風(fēng)巷排水管路拆除完畢，于是帶著李生龍、高飛龍、張薦浩、白斌、李賢奎、王癸等7人去52302回順距工作面38m水倉(cāng)與順槽交叉口處補(bǔ)打木點(diǎn)柱。

12點(diǎn)52分，打了三組六根木點(diǎn)柱，第七根木點(diǎn)柱運(yùn)到位后并立起，其中4人去抬另一根木點(diǎn)柱，期間班長(zhǎng)康利軍安排李生龍?jiān)谙旅娣鲋军c(diǎn)柱，副班長(zhǎng)高飛龍站在爬梯上扶著木點(diǎn)柱的上面，康利軍去拿鐵絲準(zhǔn)備把木點(diǎn)柱固定。隨后高飛龍叫李生龍去拿木墊板和木楔子準(zhǔn)備加固，自己一個(gè)人扶著，就在李生龍松手離開時(shí)聽(tīng)到“倒了、倒了”，回頭發(fā)現(xiàn)木點(diǎn)柱傾倒，高飛龍抱著木點(diǎn)柱摔下來(lái)，致木點(diǎn)柱砸在其胸部?，F(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后立即施救，礦立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并將其送往神東總醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于13時(shí)28分死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

副班長(zhǎng)高飛龍違章指揮、違章作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

1.副班長(zhǎng)高飛龍違章指揮，擅自將協(xié)同作業(yè)人員李生龍派出2米處爬梯下取木墊板、木楔子，在無(wú)人協(xié)同配合的情況下違章作業(yè)。

2.副班長(zhǎng)高飛龍?jiān)诖蚰军c(diǎn)柱作業(yè)時(shí)，站在2米以上的作業(yè)平臺(tái)上操作時(shí)未系安全帶，直接從作業(yè)平臺(tái)上墜落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二) 間接原因

1.綜采一隊(duì)未編制打木點(diǎn)柱標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)《52302綜采工作面回順頂幫管理專項(xiàng)措施》執(zhí)行不到位。

(1)綜采一隊(duì)在打木點(diǎn)柱作業(yè)前，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況詳細(xì)編制打木點(diǎn)柱標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，部分操作人員對(duì)打木點(diǎn)柱操作程序不熟練。

(2)《52302綜采工作面回順頂幫管理專項(xiàng)措施》中規(guī)定：“木點(diǎn)柱扶起后，需3人配合扶住木點(diǎn)柱，保證木點(diǎn)柱不偏頭、不擺動(dòng);1人扶住爬梯，1人傳遞木墊板及木楔子，1人登三級(jí)爬梯用木墊板和木楔子將木點(diǎn)柱楔實(shí)，木點(diǎn)柱楔實(shí)后用鐵絲將木點(diǎn)柱與頂板連接牢靠”?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員操作過(guò)程中，在未將木點(diǎn)柱楔實(shí)并與頂板連接牢靠的情況下，班長(zhǎng)康利軍和副班長(zhǎng)高飛龍商量決定進(jìn)行下一道工序，未嚴(yán)格執(zhí)行措施中的相關(guān)規(guī)定。

2.現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)估不到位，員工對(duì)打木點(diǎn)柱作業(yè)時(shí)可能發(fā)生的危害認(rèn)識(shí)不到位。

綜采一隊(duì)對(duì)打單體作業(yè)進(jìn)行了詳細(xì)的危險(xiǎn)源辨識(shí)，并制定了預(yù)控措施，但未對(duì)打木點(diǎn)柱作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)僅在班前會(huì)進(jìn)行了口頭強(qiáng)調(diào)。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在操作過(guò)程中，也未對(duì)打木點(diǎn)柱作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.綜采一隊(duì)在52302工作面回風(fēng)順槽支護(hù)高度發(fā)生變化時(shí)，未制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施。

52302工作面回風(fēng)順槽正常段高度4-4.2米，但事故地點(diǎn)巷道高度達(dá)到4.7-4.9米。一方面，綜采一隊(duì)對(duì)作業(yè)爬梯未進(jìn)行改制加高;另一方面，順槽高度發(fā)生變化時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員也未采取有效的防范措施。

4.當(dāng)班班長(zhǎng)康利軍和其他作業(yè)人員對(duì)高飛龍的違章行為沒(méi)有及時(shí)制止，員工的自保、互保、聯(lián)保意識(shí)差。

5.大柳塔煤礦日常安全管理不到位，對(duì)員工不安全行為未采取有效的管控、糾偏措施。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，此次事故屬于責(zé)任事故

五、防范措施

1.大柳塔煤礦要組織全員進(jìn)行崗位危險(xiǎn)源再辨識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程再學(xué)習(xí)，對(duì)于每一項(xiàng)工作任務(wù)都必須編制標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，并培訓(xùn)貫徹到每位作業(yè)人員，確保全員考試過(guò)關(guān)，不合格者嚴(yán)禁上崗作業(yè)。

2.各礦井要利用班前會(huì)、調(diào)度會(huì)，立即將本次事故通報(bào)到全體員工，深刻吸取事故教訓(xùn)。各生產(chǎn)及生產(chǎn)輔助單位要組織進(jìn)行巷道支護(hù)作業(yè)危險(xiǎn)源再辨識(shí)，對(duì)可能發(fā)生事故的危險(xiǎn)源重新進(jìn)行梳理、辨識(shí)，制定落實(shí)針對(duì)性管控措施。

3.各單位要全面加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員必須熟練掌握作業(yè)流程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)，切實(shí)提升員工安全操作技術(shù)水平和自保、互保、聯(lián)保意識(shí)。

4.各單位要全面提高調(diào)度會(huì)和班前會(huì)質(zhì)量，安排工作任務(wù)時(shí)，要將安全責(zé)任細(xì)化分解到每位員工。班前會(huì)上必須對(duì)當(dāng)班生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)進(jìn)行全面危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)于臨時(shí)安排的工作任務(wù)，必須進(jìn)行危險(xiǎn)源再辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，采取針對(duì)性預(yù)控措施后，方可作業(yè)。

5.各單位要結(jié)合危險(xiǎn)源辨識(shí)成果編制崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，當(dāng)工作面作業(yè)環(huán)境或條件發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)組織進(jìn)行危險(xiǎn)源梳理、辨識(shí)，制定落實(shí)針對(duì)性安全措施，完善崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。

6.各單位跟班、帶班領(lǐng)導(dǎo)必須明確崗位職責(zé)和任務(wù)，全面掌握當(dāng)班各項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)和工作任務(wù)，全面落實(shí)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，不斷加大員工違章作業(yè)行為的查處和打擊力度。對(duì)重點(diǎn)工作的關(guān)鍵部位和環(huán)節(jié)，要嚴(yán)加盯防，做到心中有數(shù)，消除管理盲區(qū)。帶班隊(duì)長(zhǎng)和班長(zhǎng)要合理安排當(dāng)班工作任務(wù)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全技術(shù)措施，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織管理。

7.各單位要狠抓不安全行為治理工作，加大查處和打擊力度，特別要加大管理層帶頭違章、違章指揮、習(xí)慣性違章、集體違章等行為的打擊力度，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，給予嚴(yán)厲的行政處罰和責(zé)任追究，做到“處理一個(gè)人，教育一批人”，人人警鐘長(zhǎng)鳴。

8.各單位要全面開展事故案例宣貫培訓(xùn)，召開不同層次、不同范圍的座談會(huì)，深刻剖析事故根源，全面掌握生產(chǎn)過(guò)程中存在的可能導(dǎo)致人身傷害的各種不安全行為，采取針對(duì)性措施嚴(yán)格落實(shí)，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。

附件：1.工亡人員基本情況

2.大柳塔煤礦“9·4”事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

3. 大柳塔煤礦“9·4” 登高作業(yè)墜落事故調(diào)查組成員名單

神東煤炭集團(tuán)公司

2015年9月4日

附件一：工亡人員基本情況

附件二：

附件三：

大柳塔煤礦“9·4” 登高作業(yè)墜落事故調(diào)查組成員名單